domingo, 3 de junio de 2012


FRACTURAS


FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR




ESCAPULA


son raras. Se  produce por traumatismos DIRECTOS de gran energía, por lo que se asocian con frecuencia a otras fracturas y es fácil que pasen desapercibidas inicialmente. 

Poco frecuente (profundidad, rodeada de masa muscular).
Suele estar asociada a otras lesiones (de pulmón, fractura de costillas). En general fractura benigna.
En fractura de cuellos sólo en ocasiones indicada la intervención quirúrgica. 
  En fractura de cuerpo sólo corta inmovilización. 
  En fractura de glenoides intervención quirúrgica.

Las fracturas pueden ser de diferentes tipos. Según la zona del hueso afectada pero en general evolucionan bien con TRATAMIENTO CONSERVADOR que consiste en el reposo de la extremidad con un cabestrillo durante 2 o 3 semanas y posterior rehabilitación. 


CLAVÍCULA

son las más frecuentes del organismo 
CAUSA.- mecanismo indirecto generalmente una caída sobre el hombro o la mano. Se producen tras una caída sobre la mano con transferencia de fuerzas hasta el hombro o por golpe directo.

FRECUENCIA
son más frecuentes en los niños que en los adultos. También son frecuentes en los deportistas.
La localización más frecuente es en el 1/3 medio de la clavícula.

TRATAMIENTO
conservador con un vendaje en 8. La mayor parte de las fracturas de clavícula responden bien Solo en caso de grandes desplazamientos de los extremos o fracturas acompañadas de lesiones Vasculó nerviosas o de fracturas del cuello de la escápula deben ser intervenidas.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

  • Reducción e inmovilización de 3 a 6 semanas con vendaje grueso en 8.
  • A las 3 semanas, existe una consolidación clínica pero no radiológica hasta mucho más tarde.
Suele complicarse con una consolidación viciosa que puede producir alteraciones estéticas. Una fractura mal tratada también puede conducir a un retraso de la consolidación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mediante la aplicación de un fijador 

FISIOTERAPIA
Fase de inmovilización:
  • La duración depende del tratamiento médico.
  • Antialgia de la zona inmovilizada (aliviar posibles contracturas de zonas vecinas).
  • Movilizar las articulaciones vecinas fijando la zona del omóplato y de la clavícula.
  • Potenciación isométrica de la musculatura que no se inserte en la zona (codo, manos).
  • Ejercicios respiratorios, sobretodo en ancianos.
  • Corrección postural.

Tras la inmovilización:
  • Calor.
  • Movilización progresiva (también cuello).
  • Potenciación progresiva (también raquis).


EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

Es la denominada cabeza del humero tiene forma de bola y se articula con la superficie articular de la escápula para dar lugar al movimiento del hombro.
Son muy frecuentes, sobre todo en mujeres mayores de 50 años a causa de la osteoporosis.

CAUSA.- El mecanismo de producción más común es la caída con el brazo extendido apoyando la mano.

TRATAMIENTO.- Las Fx sencillas o en las que los fragmentos están poco desplazados se inmoviliza el brazo con un vendaje durante un par de semanas. 
El tratamiento REHABILITADOR debe comenzar inmediatamente después de la retirada del vendaje pues es fácil que estas fracturas provoquen rigidez a nivel del hombro con la consiguiente perdida de movilidad del brazo.

Las Fx con desplazamiento de los fragmentos requieren de TRATAMIENTO 

QUIRÚRGICO. 

En jóvenes se debe intentar conservar la cabeza realizando una osteosíntesis, uniendo los fragmentos de hueso roto mediante tornillos o cerclajes. 
En las personas mayores si la fractura tiene muchos fragmentos es preferible colocar directamente una prótesis de hombro.
SECUELA suelen dejar perdida de movilidad del brazo. 

DIAFISIARIAS DEL HUMERO
se producen a nivel del brazo, es decir entre el hombro y el codo.
 CAUSA.- El mecanismo más frecuente es el golpe directo a nivel del brazo, sobretodo en accidentes de tráfico.
Es frecuente que se lesioné el nervio radial, que discurre pegado al hueso, el paciente es incapaz de extender la muñeca y los dedos y refiere falta de sensibilidad en la zona del dorso del pulgar.

El tratamiento médico tradicional o quirúrgico dependerá de las complicaciones, la estabilidad de la fractura, la dificultad de mantener la reducción.

La complicación más frecuente es la rigidez de hombro, que es más fácil de prevenir que de curar. Además, necrosis vascular, compresión vascular axilar, lesión del nervio circunflejo al desplazarse fragmentos y SUDECK.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada (osteoporosis).
Tras caída sobre 1/3 superior del brazo.

Clínica:

Disminución del movimiento e impotencia funcional.
Dolor.
Equimosis en la cara interna que ocupa gran extensión.
Puede observarse un empotramiento de la cabeza humeral (tratamiento cabestrillo u otro tipo de vendaje).
Si edad avanzada se puede sacrificar una buena reducción para obtener mayor movilidad y evitar complicaciones.
A menor inmovilidad mejores resultados (tras la reparación de la fractura).
También podría aparecer un desplazamiento en ABD de la porción proximal, con lo que se inmovilizaría en avión o se operaría.


FRACTURAS DE TRÓQUITER

Es una característica de adultos y ancianos, sin grandes desplazamientos. La clínica característica es el DOLOR importante en la primera fase de la ABD, porque el supraespinoso se inserta en el troquiter
.
FASES DE INMOVILIZACIÓN ABSOLUTA

Objetivos:
Disminución del edema, dolor, evitar complicaciones posteriores a la inactividad.
DLM braquial (zona de edema y equimosis).
Ejercicios de muñeca, dedos, columna cervical, corrección postural, ejercicios respiratorios.
Masaje descontracturante cervical.
Despegamiento de planos a nivel del hombro.
Si ha y cicatriz por tratamiento quirúrgico, despegar planos.
Hielo.
Tras 2 semanas, ejercicios pendulares, masaje de la musculatura periarticular (sobretodo trapecio y deltoides).
Termoterapia para algias y contracturas.
US para puntos dolorosos.

FASE POSTINMOVILIZACIÓN

Objetivos: ganar arco articular e iniciar potenciación.

Termoterapia inicial descontracturante de la zona, crioterapia final.
Terapia manual (movilizaciones pasivas que tienden a recuperar la mecánica del hombro).
Ejercicios desgravados: piscina, tablas, deslizamientos pendulares, apoyo en                                                        sedestació
Ejercicios autoasistidos: uso de barra para toda la movilidad en bipedestación (ABD, RI, RE) escalera de dedos para flexión y ABD, flexión en supino bilateral.
Ejercicios activos: Kabat suave en recorrido parcial.
Isométricos de toda la musculatura.
Reeducación propioceptiva (1º en cadena cerrada y después en cadena abierta).
Electroterapia antiálgica para dolores persistentes.


FRACTURAS DEL CODO
Englobamos las fracturas de los extremos del húmero, cubito y radio que componen la articulación del codo.
En muchas ocasiones se asocian fracturas de dos o de los tres huesos, aumentando la complejidad de la lesión; con frecuencia estas fracturas se asocian a luxaciones de la articulación, lo que también empeora el pronóstico.
Se trata de fracturas intraarticulares, por lo que en general el pronóstico es incierto, especialmente en el caso de fracturas múltiples, complejas o asociadas a luxaciones.

En el húmero se producen las llamadas fracturas de la paleta humeral (supracondileas o supraintercóndileas).
En el cubito las más frecuentes son las del olécranon.
En el radio se producen las fracturas de la cabeza radial.
Estas fracturas por el hecho de ser intraarticulares necesitan tratamiento quirúrgico siempre que estén desplazadas, y una rehabilitación precoz para evitar rigidez.




DIAFISIARIAS DE CUBITO Y RADIO

tanto la flexión y extensión como los giros del mismo, dependen de la particular forma del cubito y del radio, y de la manera en que están unidos entre sí. Cuando estos huesos se rompen se deben restituir exactamente en su posición original para recuperar la función completa.

Esto sólo se consigue mediante un tratamiento quirúrgico estabilizando los huesos con placas y tornillos en la posición correcta.

Únicamente en niños pequeños se puede hacer tratamiento conservador dado el gran potencial de remodelamiento del hueso  en estos casos.

En el adulto, estas fracturas suelen producirse como consecuencia de un traumatismo directo, generalmente de alta energía (como accidentes de tráfico, caídas desde una determinada altura, etc.); por ello cada vez es más frecuente que se trate de fracturas abiertas o con varios fragmentos. En el niño por el contrario, suelen ser el resultado de un traumatismo indirecto por caída sobre la mano.
    Las fracturas aisladas de uno de los dos huesos son raras.




DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO

Se consideran aquellas que localizan a menos de 3 cm. de la articulación de la muñeca.
Suponen la sexta parte de las fracturas atendidas en los servicios de urgencias y son especialmente frecuentes en las mujeres a partir de los 60 años.


DE MONTEGGIA

Fractura proximal de cubito, luxación de la cabeza del radio
Contusión directa o caída sobre la mano.
Exploración física:

  • Dolor 
  • Deformidad
  • Hipersensibilidad

Tx:  RAFI en cubito y reducción cerrada en radio
Complicaciones:

  • Lesión del nervio radial
  • Disminución del balance articular
  • Síndrome compartimental



DE GALEAZZI / PIEDMONT
Caida sobre la mano en extensión
Fx diafisiaria distal del radio, las fuerzas de acortamiento producen la luxación radiocubital distal (ARCD)
Exploración física:

  • Hipersensibilidad
  • Deformidad

Clasificación: según el mecanismo

  • Pronación galeazzi
  • Supinación galeazzi inversa: fractura de la diáfisis cubital con luxación radiocubital distal.

Tx: 

  • Radio RAFI
  • ARCD reducción cerrada
  • Yeso 4-6 semanas

Complicaciones:

  • Lesión nerviosa
  • Disminución del balance articular.




ESCAFOIDES
Las fracturas del escafoides son las más frecuentes de los huesos del carpo (60-70%) y las segundas más frecuentes de la muñeca, después de las fracturas del extremo distal del radio. Son especialmente frecuentes en adultos jóvenes. La mayor parte de las fracturas del escafoides se producen en el curso de extensión forzada de la muñeca al caer sobre la palma de la mano.


DE MANOS Y DEDOS
Mientras que el mecanismo de producción suele ser directo para los metacarpianos, las falanges se fracturan habitualmente por torsión.
La mayor parte de las fracturas de los metacarpianos y falanges se pueden tratar conservadoramente; la inmovilización se suele realizar con férulas o en ocasiones simplemente adosando el dedo correspondiente al vecino con esparadrapos. Se recomienda la movilización precoz para evitar rigideces.





FRACTURA DE PELVIS


MECANISMO:
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.


Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión, ejercida lateralmente desde la región ilíaca o trocantereana de un lado contra el otro. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca, con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular.
Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento; o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla.
La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados.


Exploración física:

  • Acortamiento del miembro inferior
  • Déficit neurológico, incluyendo perdida de esfínteres
  • Calcificación :

Compresión antero posterior:
<2.5 cm de diastasis pubica 
>2.5 cm de diastasis; rotura del ligamento S1
Rotura completa sínfisis del pubis y articulación S1
Compresión lateral:
Compresión sacra con fractura de ramas
Fractura de  ramas, rotura del ligamento S1 posterior
Compresión lateral y compresión anterior
Cizalla vertical: lesión pélvica anterior y posterior, desplazamiento verticalmente     inestable.


Tx:
Fx estable:
Reposo en cama 
Disminuir actividad cotidiana
Fx inestables:
Fijación externa con RAFI
La movilización precoz facilita la recuperación 
Complicaciones:
Lesiones vasculares, neurológicas
Deformidad residual
Dolor lumbar o S1
Acortamiento del miembro inferior.




ACETABULO


Poco frecuente, traumatismo de alta energía o violento, la cabeza femoral impacta contra el acetábulo, asociada con frecuencia a luxación de cadera.


Clasificación:
o Muro posterior
o Columna posterior
o Muro anterior
o Columna anterior
o Transversa
o Columna y muro posterior
o Transversa y muro posterior
o Fractura en T
o Columna anterior y hemitransversa posterior
o Ambas columnas

Tx:
o Tracción del lado afectado
o Tx conservador en fractura estable y sin desplazamiento
o Fractura inestable, desplazada y con luxacion RAFI
Complicaciones:
o Osteoartritis
o Lesión nerviosa (ciatico)
o Osteonecrosis 




TAREAS


Sx. Compartimental

afección seria que implica aumento de la presión en un compartimento muscular. Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo.


Fractura de Smith o Colles invertida


 en este caso el desplazamiento es hacia la palma, y la deformación característica se denomina “pala de jardinero”.
Esta fractura se ha denominado también  de Colles invertida por tener la misma 
localización pero con desviación contraria, hacia la vertiente palmar. Mucho menos 
frecuente que la fractura de Colles, es propia del joven y del adulto, muy rara en el viejo, y de pronostico funcional peor.
Mecanismos de producción 
Aunque es posible esta fractura por caída apoyando el dorso de la mano y forzando la muñeca en dirección palmar, lo habitual es  que se produzca por caída con apoyo de la palma de la mano en supinación, mientras que el antebrazo se va en pronación forzada. 
Manifestaciones clínicas y diagnóstico 
La muñeca se presenta tumefacta, dolorosa y con una deformidad típica en pala de 
jardinero (la muñeca desviada palmarmente y el extremo proximal del radio haciendo prominencia dorsal) 
La radiografía anteroposterior de la muñeca muestra un trazo de fractura transverso, pero la visión de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos es mejor en la proyección de perfil.

Tratamiento 
Cuando se trata de fracturas e trazo trasverso extraarticular puede tratarse 
Ortopédicamente con reducción mediante tracción axial y manipulación directa del 
Fragmento distal, como en la fractura de Colles, pero en sentido contrario. La mano se lleva en supinación y el fragmento distal en dirección dorsal. Tras la reducción se inmoviliza con yeso braquial durante 8 semanas con la mano  en ligera flexión dorsal y supinación, y el codo en flexión de 90º. 
Las fracturas interarticulares o de trazo oblicuo son muy inestables y requiere de 
Tratamiento quirúrgico con reducción abierta y  colocación en la vertiente medial de una placa atornillada en T 

Complicaciones y secuelas 
Por la desviación palmar del fragmento distal, la compresión del nervio mediano es 
Aun más frecuente que en la fractura de Colles. La artrosis postraumática es frecuente. La algodistrofia simpático-refleja, es otra complicación común a la 



FRACTURA MARGINAL DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO 
(FRACTURA DE BARTON) 


Es una fractura-luxación del reborde articular del radio. Puede ser una luxación 
dorsal con fractura del reborde radial dorsal o una luxación ventral con fractura de un reborde radial ventral. 
La fractura de Barton o marginal dorsal tiene u mecanismo de producción y unas 
manifestaciones clínicas semejantes a la fractura de Colles. Clínicamente se diagnostican como tal, y solo el estudio radiográfico nos da el diagnóstico, especialmente la proyección de perfil. 
La fractura se reduce por tracción y flexión palmar pero es muy inestable, por lo que 10 requiere fijación quirúrgica con agujas o tornillos colocados desde el dorso. 
La  fractura de Barton invertida o marginal palmar, por su mecanismo de 
producción y trazo de fractura, equivale a la fractura de Smith y se tratan de igual modo, quirúrgicamente. 
Ambas fracturas marginales presentan un índice de artrosis postraumática más alto 
que en las fracturas de Colles.

FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL 


Es una fractura intraarticular marginal que se produce por caída apoyando la mano en una incidencia oblicua del antebrazo respecto al suelo; el escafoides golpea sobre la carilla articular del radio y provoca fuerzas de cizallamiento sobre la estiloides radial delimitando un fragmento óseo triangular. En gran número de casos la fractura apenas tiene desplazamiento, pero si el desplazamiento es importante puede haber una subluxación lateral del carpo. 
En las fracturas no desplazadas o con escaso desplazamiento,  las manifestaciones 
Clínicas se reducen a dolor y  tumefacción en la vertiente radial de la muñeca. Si hay 
Desplazamiento se observa una desviación radial de la mano. La radiografía antero posterior nos da la mayor información del trazo de fractura y el desplazamiento. 
La fractura con escaso desplazamiento puede tratarse con yeso braquial durante 6 
Semanas, que incluye el codo en flexión y la mano en supinación para relajar el supinador largo. 
En fracturas muy desplazadas se recomienda reducción mediante tracción axial y 
Manipulación del fragmento, seguido de fijación percutánea con aguja atravesando el foco, que quedará incluida en el yeso. 


FRACTURA DE JONES.



La fractura del 5º metatarsiano es una de las fracturas que mas pueden pasar desapercibidas, al ser confundidas con el esguince de tobillo (Lig. Lateral Externo). El paciente suele decir “se me dobló el tobillo”. La clínica del lesionado se parece a la exploración del tobillo para esguinces, es decir el paciente refiere dolor a la inversión del pie y a la flexión plantar del mismo, sin embargo la palpación es bien distinta, ya que en los esguinces del tobillo,  la palpación del ligamento es dolorosa sin embargo en la fractura de Jones, la palpación de la base del 5º metatarsiano es donde se refiere el dolor mas agudo. El movimiento del 5º dedo también es doloroso, y frecuentemente puede aparecer un hematoma por debajo del maléolo del tobillo, lo cual confunde también la exploración.
El tratamiento generalmente es conservador aunque en ocasiones hay que introducir mediante cirugía un tornillo intramedular que fije la fractura.

El tratamiento conservador consiste el la inmovilización con férula de yeso, ortesis, etc de la fractura y el tiempo de inmovilización suele ser de cuatro a ocho semanas dependiendo de la evolución de la lesión y la consolidación osea.


FRACTURA DE GALEAZZI



Fractura del tercio medio o distal del radio con luxación radiocubital distal. La fractura suele encontrarse justo proximal al borde del pronador cuadrado. La luxación suele ser dorsal.
En la fractura “equivalente de Galeazzi” no existe luxación, sino fractura a través de la fisis distal del cúbito.








 FRACTURA DE COLLES

Al caer una persona casi siempre tiende a extender la mano para amortiguar la fuerza de la caída contra el piso. Esto puede causar la fractura del hueso del antebrazo (radio) justo por encima de la muñeca, se conoce como la fractura de Colles.

Las fracturas de Colles son muy comunes en los adultos, especialmente aquellos de edad media o ancianos que sufren fractura de huesos debido a la osteoporosis, enfermedad que causa debilidad ósea.


Los indicios de fractura de Colles son, el dolor y la hinchazón en la zona justo por encima de la muñeca y la imposibilidad de sostener o levantar objetos de cualquier peso. Puede ser que la muñeca se desplace hacia atrás sobre el hueso roto, lo que hace que la mano aparezca como una "bifurcación." Serán las radiografías las que demuestren el grado de lesión.
Los tratamientos pueden incluir la inmovilización de los huesos. En aquellos casos en que se hayan fracturado varios fragmentos, lo que se conoce como fractura conminuta, tal vez deban colocarse clavos u otros dispositivos para inmovilizar los huesos.



FRACTURA DE MONTEGGIA


Fractura del cúbito en la unión de los tercios superior y medio, con luxación del radio hacia delante y algo hacia fuera. Se observa particularmente en los niños.








ALAMBRES DE KIRSCHER

Alambre de acero quirúrgico, de puntas afiladas para la transfixión de huesos fracturados y para obtener tracción en fracturas; se inserta a través de las partes blandas del hueso y se mantiene en posición con una grapa.

ISQUEMIA DE VOLKMAN
Es una deformidad de la mano, los dedos de la mano y la muñeca causada por una lesión a los músculos del antebrazo.
La contractura de Volkmann ocurre cuando hay falta de flujo sanguíneo (isquemia) al antebrazo, lo cual generalmente se presenta cuando hay aumento de presión debido a una hinchazón, una afección que se denomina síndrome compartimental.

Un traumatismo en el brazo, incluyendo una lesión por aplastamiento o fractura, puede llevar a que se presente hinchazón que comprima los vasos sanguíneos y puede disminuir el flujo sanguíneo al brazo. Una disminución prolongada en el flujo de sangre ocasiona daño a los nervios y músculos, haciendo que se acorten y se vuelvan rígidos (cicatrización).

Cuando el músculo se acorta, tira de la articulación en el extremo del músculo, justo como lo haría si se contrajera normalmente, pero debido a que dicho músculo está rígido, la articulación permanece doblada y no puede estirarse. Esta afección se denomina contractura.

En la contractura de Volkmann, los músculos del antebrazo están gravemente lesionados, lo cual lleva a deformidades por contracturas en los dedos de la mano, la mano y la muñeca.

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